갑상선초음파 유도하 세침흡인세포검사(Thyroid US-guided FNAC)
* US ultrasonography, FNAC fine neele aspiration cytology
[개요]
세침흡인세포검사(fine needle aspiration cytology: FNAC)는 병변부에서 채취한 세포를 조직형에 가까운 모양으로 확인할 수 있다는 것이 최대의 이점이다. 또한 합병증이나 침습이 적고 반복하여 시행을 할 수 있기 때문에 갑상선종양의 양‧악성 감별에 필수적인 검사방법으로 확립되고 있다. 현재 초음파기기영상의 해상도가 향상되어 대부분의 의료기관에서 의사촉진하의 천자보다는 초음파 유도하 FNAC를 시행하고 있다.
초음파 유도하 세침흡인세포검사[US(ultrasound)-guided FNAC]의 장점은 목적부위에 찔러 넣은 바늘의 끝을 보면서 세포를 선택적으로 채취할 수 있다는 것이다. 그래서 기본적으로 B모드의 초음파영상진단을 이해할 필요가 있다. 또한 천자 후의 검체처리가 세포검사의 성적을 좌우하는 큰 요인을 가지므로 세포채취 후 고정까지 신속하고 세심한 조작이 요구된다.
[천자부위(어떤 곳을 찌를 것인가?)]
천자부위의 적절한 병소는 종양의 형상에 따라 다르다. 결절성 병변의 공통점으로는, 종양세포의 증식이 강한 부분은 저에코 부위로 보이는 경우가 많으며, 설령 동일 결절이더라도 고형(충실성) 저에코 부위에서의 천자가 정확한 조직추정을 유도하기 쉽다.
Tip!!
① 낭포성 부분과 고형 부분이 혼재된 결절에서는, 고형 부분을 천자한다.
② 석회화를 보이는 주위에 저에코 부위가 있는 경우에는, 저에코 부위를 천자한다.
③ 미세다발 고에코가 보이는 경우에는, 그 부위를 천자한다.
④ 악성 림프종이 의심되는 경우에는, 가장 저에코로 보이는 부분을 천자한다.
⑤ 미분화암처럼 종양주위에의 침습이나 압배증식 경향이 심한 종양에서는, 중심부가 괴사를 동반하여 세포를 얻지 못하는 경우도 있기 때문에, 종양 변연부를 천자한다.
[세침흡인세포검사(FNAC)의 금기]
금기로는 갑상선기능항진상태의 그레이브스병, 부갑상선암이 의심된 경우, 피부에 감염을 동반한 경우 등을 들 수 있다.
[세침흡인세포검사(FNAC)의 합병증]
합병증으로는 통증, 출혈, 피하출혈, 종양의 파종, 감염, 쉰 목소리 등을 들 수 있다.
출혈을 일으키기 쉬운 경우로, 항응고약 등을 내복중인 환자에서는 충분한 지혈처치를 하도록 한다. 드물게는 천자에 의한 자극하여 천자부의 주위나 갑상선이 급격하게 미만성 종대를 일으키는 경우가 있다. 그런 경우에는 초음파영상으로 출혈 유무를 확인한 후에 신중한 경과관찰이 필요하다.
[세침흡인세포검사(FNAC)의 사전 준비사항]
(1) 사전 동의(informed consent)를 구한다. :
검사 시행 전에 피검자(환자)에게 검사목적, 방법, 합병증 등에 대하여 문서를 사용해 충분히 설명하는 것이 바람직하다. 여건상 문서화하지 못하였다 하더라도 검사전, 도중, 후에도 환자에게 충분히 설명하고 합병증의 발생여부를 체크하거나 응급상황에 대처할 수 있도록 준비하여야 한다.
(2) 초음파프루브(탐촉자)와 천자기구의 준비 :
감염증 예방을 위해 탐촉자에는 커버(probe cover)를 씌운다. 커버 대용으로 parafilm 같은 것도 가능하지만, 커버와 탐촉자 사이에 공기가 들어가지 않도록 젤을 넣는다.
천자방법에는 교차법과 평행법이 있다. 보조자가 있는 경우, 흡인기(syringe pistol)에 장착한 주사기와 천자바늘 사이에 연결관(extension tube)을 설치하고, 보조자가 음압을 건다. 이 방법은 천자를 하는 의사가 바늘 끝의 감각을 알기 쉽고, 작은 결절도 천자할 수 있다. 연결관을 사용할 때는 단단하고 가는 것이 적당하다. 또한 주사기와 연결관도 잠금식인 것이 음압을 걸기 쉽다.
평행법을 이용할 경우 교차법보다 천자거리가 멀기 때문에 10cm 전후의 긴 천자바늘이 필요할 수도 있다.
[세침흡인세포검사(FNAC)에서 천자 시 필요한 의료용품]
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주사기(10ml용 또는 20ml용) : 필자의 경우, 10ml용 실린지를 주로 사용한다.,
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흡인기구(aspirator; syringe pistol; syringe holder) : 실린지 홀더를 이용하면 종괴내로 들어간 바늘을 움직이지 않고 고정된 상태에서 실린지 홀더를 잡은 손가락만 움직여 음압을 가함으로써 검체를 채취할 수 있다는 장점은 있으나, 필자의 경우, 종괴를 찌를 때 바늘 끝에 걸리는 느낌(종괴의 강도)을 더 잘 평가하기 위해 실린지 홀더를 사용하지 않고 실린지만을 이용한 수동적인 검체 채취를 주로 이용하고 있다.
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소독용품(포비돈요오드, 알코올 등) : 필자의 경우, 주로 알코올(이소프로필 알콜) 솜을 이용하여 피부소독를 시행하고 있다.
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지혈용품(거즈, 반창고 등) : 필자의 경우, 검사 과정에서 슬라이드제작(세포고정작업) 중에는 검사보조자로 하여금 접은 소독거즈를 천자부위에 대고 손가락으로 압박하도록 하며, 검사가 끝나고 나면 환자가 약 5분정도 추가로 천자부위를 거즈를 이용하여 압박하다가 거즈를 떼어내게 한다. 의료진에 따라서는 천자부위에 반창고를 부쳐두기도 하지만 필자의 경우에는 매우 가는 25게이지 바늘을 천자용으로 사용하므로 구태여 오랫동안 천자부위의 피부를 가려두지 않는다.
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연결관(extension tube) : 바늘과 흡인주사기 사이에 연결하는 관이다. 필자의 경우에는 주사기의 용적을 초과할 정도로 내용량이 많은 낭종성 결절에서 내용물 제거시에 주로 연결관을 사용한다.
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멸균 젤(sterile gel) : 소노젤(sono-gel)이라고 부르기도 한다.
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주사바늘 : 주로 22G(게이지) 전후의 규격을 사용한다. 점성(mucoid)이 강한 낭포액이나 콜로이드는 18~20G의 굵은(비교적 구멍이 큰) 바늘를 사용하여 검체를 채취 또는 제거한다. 필자의 경우, 주로 24G와 25G 가는 바늘을 사용하며, 점도가 높은 콜로이드 제거에는 18G를 사용하지만 농도가 진하면 이 규격마저도 흡인하는게 쉽지 않다.
[세침흡인세포검사(FNAC)에서 천자 후 시행하는 세포고정작업의 준비]
세포고정에 필요한 기구와 약품은 다음과 같다.
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습기고정용기구 |
-슬라이드글라스 -세포고정액(95% 에탄올 용액이나 적하액) -고정용 알콜을 담는 용기 |
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건조고정용기구 |
-슬라이드글라스 -드라이어(냉풍을 사용) -슬라이드글라스 받침대 |
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바늘세정용기구 |
-하트만덱스액(덱스트란․유산화링거액), 생리식염수, 액상세포검사용 보존액 등 -바늘세정용 스피츠(spitz) -막여과장치(membrane filter, 시설에 따라) |
필자의 경우, 습기고정방식을 주로 선호하며, 경우에 따라서는 바늘세정방식(액상세포흡인검사)을 선택한다.
습기고정 또는 건조고정방식은 슬라이드 글라스를 사용하는 가장 일반적인 세침흡인세포검사의 형태인데, 이 때 바늘로 천자하여 획득한 검체를 슬라이드글라스에 뿌리고 다른 슬라이드 글라스로 맞대어 미는 과정에서도 검체의 강도나 성질을 어느 정도 알 수 있는 장점이 있는 반면, 슬라이드를 다루는 경험이 풍부해야만 세포를 최대한 손상시키지 않고 적절한 두께로 검체를 펼치는 작업이 가능하다는 한계점이 있다. 미는 작업이 서투르면 검체가 손상되거나 손실되고 때로는 너무 두텁게 고정되면 세포들이 중첩되어 현미경적 검사가 곤란할 수도 있다.
액상세포흡인검사 역시 세침흡인을 통해 필요한 검체를 획득하지만, 검체를 슬라이드글라스에 바르지 않고 액상세포검사전용 보존액에 모두 넣는다는 점에서 검체의 손실이 거의 없다는 장점이 있다. 단점으로는 아직 갑상선검사에서는 보험급여 적용이 되지 않으며, 검체량이 적은 경우 정확히 검체가 획득되었는지 검사 당시에는 구분이 안될 수도 있다.
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